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LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE PROPRIE IMMAGINI - FOTOGRAFIE O VIDEO

……………………………………………… , ………………………
(Località, data)

La sottoscritta / Il sottoscritto ……………………………………………………………… (nome e cognome del soggetto) via ……………………………………………………………………… Città ………………………………………………………… Prov. ……………… nata / nato a ……………………………………………………………………… il ……………………………… Codice Fiscale / Partita IVA ………………………………………………………… con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle proprie immagini riprese dal Sig. ……………………………………………………………… (nome società o nome fotografo / video operatore), il giorno ………/………/…………… dalle ore ……… : ……… alle ore ……… : ……… nella località di …………………………………………………… per uso di ………………………………………………… (concorsi, pubblicazione su ……………………………… , pubblicità su ……………………………… , Internet, ecc.).

Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.

La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
(Oppure: per la posa e l'utilizzo delle immagini si è stabilito il pagamento al termine delle riprese di Euro ……………… IVA esclusa/inclusa)
 

Il soggetto ripreso (firma leggibile)

………………………………………………………………


La società / il fotografo / il video operatore (firma leggibile)

………………………………………………………………

 

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati da ……………………………………………………………………………………………… (nome societa' o nome fotografo/video operatore) per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attivita' di ……………………………………………………………………………………… (nome societa' o nome fotografo/video operatore). In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali, presso………………………………………………………………… (nome societa' o nome fotografo/video operatore), via………………………………………………………, CAP……………… Citta'………………………………………………

Il titolare del trattamento dei Dati è ………………………………………………………………………,
via……………………………………………………………………………, CAP………………………… Citta'……………………………………………


Il soggetto ripreso (firma leggibile)

………………………………………………………………

 



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